Standar Dokumentasi Keperawatan

Proses Keperawatan
Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.
Data Dasar
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. 
Data Fokus
Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. 
Fokus Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. 
Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
Tujuan Pengumpulan Data
  1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
  2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
  3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

A. Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.

2. Data Objektif
Data objektifadalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
B. Karakteristik Data
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

C. Sumber Data
1. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya 
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
b. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
c. Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
d. Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
e. Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
f.  Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

Metode  Pengumpulan Data
1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
4. Studi Dokumentasi

 
Diagnosa Keperawatan

Pengertian Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa, dimana perawat mengidentifikasi “ respon-respon individu terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual dan potensial.” Pada beberapa negara ( mis., Kansas, New york ) mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan Praktik Keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional.” Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya”( Kim et al, 1984).
Diagnosa keperawatan, sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam standar praktik ANA. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan( ANA, 1980).
Diagnosa keperawatan tidak dapat lebih lama diakui sebagai bagian dari masa depan keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah saat ini. Hal ini memberikan suatu tantangan bagi para pendidik dan administrator keperawatan untuk mendukung tidak hanya peserta didik keperawatan saat ini tapi juga perawat-perawat terdaftar saat ini merupakan staf dalam badan-badan keperawatan yang tidak pernah diperkenalkan kepada diagnosa keperawatan dalam program-program pendidikan dasar mereka.
Diagnosa keperawatan, konsep diagnosa dirancang untuk pola penghargaan. Diagnosa keperawatan untuk situasi perawatan kesehatan pasien/ keluarga meliputi nama diagnosa dan faktor-faktor berhubungan yang mempengaruhi awal gejala/ pemeliharaan dari suatu diagnosa aktual atau nama diagnosa dan faktor-faktor resiko tinggi. Diagnosa keperawatan, kemudian menjadi titik fokal untuk pengembangan tujuan, hasil yang diharapkan, intervensi dan 
evaluasi.
 
Kategori Diagnosis Keperawatan
 
A. Diagnosis Keperawatan Aktual 
Diagnosis keperawatan aktual menurut NANDA ( North American Nursing Diagnosis Association ) adalah diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.
Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan karakteristik. Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa. Batasan karakteristik adalah karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. Batasan ini juga mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu pada diagnosis keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor dan minor. Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen : patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional, dan maturasional.
Contoh diagnosis keperawatan aktual :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transport oksigen, sekunder terhadap tirah baring lama, ditandai dengan nafas pendek, frekuensi nafas 30 kali/mnt, nadi 62/mnt-lemah, pucat, sianosis.

B. Diagnosis Keperawatan Resiko

Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Validasi untuk menunjang diagnosis resiko adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosis ini adalah : PE (problem & etiologi).
Contoh : Resiko penularan TB paru berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga klien sering menanyakan penyakit klien itu apa dan tidak ada upaya dari keluarga untuk menghindari resiko penularan (membiarkan klien batuk dihadapannya tanpa menutup mulut dan hidung).

C. Diagnosis Keperawatan Kemungkinan
Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri berhubungan dengan tindakan mastektomi.

D.Diagnosis Keperawatan Sejahtera
Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnsosis ini adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaporkan fungsi positif dalam peran pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirnya bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif.
Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua baru.

E. Diagnosis Keperawatan Sindrom

Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
 
Komponen diagnosis keperawatan
Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai bentuk PES ( Gordon, 1987 ).
“P“ diidentifikasi sebagai masalah/ problem kesehatan,
“E” menunjukan etiologi/ penyebab dari problem, dan
“S” menggambarkan sekelompok tanda dan gejala, atau apa yang dikenal sebagai “ batasan karakteristik”
ketiga bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang berhubungan dengan.” Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem “ yang berhubungan dengan “ etiologi” dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala-gejala ( batasan karakteristik ).
Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat. Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu, pengaruh genetika, faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini, atau perubahan-perubahan patofisiologis. Tanda dan gejala menggambarkan apa yang pasien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu.
Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut :
1. Definisi.
Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa –diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut.
2. Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”).
Bagian ini menyatakan penyebab penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. Faktor yang berhubungan/ Risiko diberikan untuk diagnosa yang beresiko tinggi.
3. Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”).

Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. Sekali lagi seperti pada defenisi dan etiologi. Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ].
4. Sasaran / Tujuan.
Pernyataan – pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku pasien. Sasaran/ tujuan ini harus dapat diukur, merupakan tujuan jangka panjang dan pendek, untuk digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek, dan mungkin merupakan “batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangka panjang.
5. Intervensi dengan Rasional Tertentu.
Hanya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menseleksi intervensi intervensi yang sesuai untuk diri pasien.
6. Hasil Pasien yang Diharapkan/ Kriteria Pulang
Perubahan perilaku sesuai dengan kesiapan pasien untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi.
7. Informasi Obat – obatan.
Informasi ini mencakup implikasi keperawatan, menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya sesuai.

Faktor-faktor dan Penentuan Resiko/ Sifat Diagnosa Keperawatan
Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama antara pasien dengan perawat, keluarga dan atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. ( Carpenito, 1989,dikutip oleh keliat, 1991 ).
Ada beberapa masalah yang nyata atau resiko yang mungkin terjadi akibat komplikasi dari penyakit atau dari pemeriksaan atau akibat pengobatan, yang mana masalah tersebut hanya bisa dicegah, diatasi, atau dikurangi dengan tindakan keperawatan yang bersifat kolaboratif. Label yang digunakan adalah : Potensial Komplikasi (PK).
Dibawah ini merupakan contoh Faktor-faktor disertai dengan penentuan resiko/ sifat diagnosa keperawatan:
A. Gangguan mobilitas fisik
Suatu keadaan dimana individu mengalami keterbatasan kemampuan dalam ketidak tergantungan pergerakan fisik.
Faktor-faktor yang berhubungan antara lain : Intoleransi aktivitas ; menurunnya kekuatan dan ketahanan, Nyeri dan rasa tidak nyaman, gangguan perseptual atau kognitif, gangguan neuromuskular, gangguan muskuloskeletal dan  Defresi; kecemasan berat.
Penentuan sifat/ karakteristik, ketidak mampuan untuk bergerak dengan bertujuan dalam lingkungan fisik, termasuk pergerakan ditempat tidur, berpindah dan ambulansi, segan untuk mencoba bergerak, keterbatasan rentang gerak range of motion, menurunnya kekuatan otot, kontrol dan atau massa otot, dibebani pembatasan pergerakan ; mencakup mekanik; protokol  medis, gangguan koordinasi
B.Gangguan Perlindungan
Suatu keadaan dimana individu mengalami penurunan dalam kemampuannya untuk melindungi diri dari ancaman internal atau eksternal seperti penyakit atau cidera.
Faktor-faktor yang berhubungan¸ Usia lanjut, tidak adekuatnya nutrisi, penyalah gunaan alkohol, abnormalitas gambaran darah, penanganan / pengobatan  ( operasi, radiasi ), penyakit seperti kanker dan kelainan daya kekebalan.
Penentuan sifat/ karakteristik, defisiensi kekebalan/ daya imun, gangguan penyembuhan, gangguan dalam proses pembekuan, respon maladatif terhadap stres, perubahan neurosensoris, ketakutan, berkeringat, dispnea, batuk, gatal-gatal, gelisah, sulit tidur, letih, anoreksia, lemah, imobilitas, disorientasi dan nyeri tekan.
C. Gangguan harga diri rendah situsional
Evaluasi/ perasaan negatif tentang diri yang berkembang sebagai respon terhadap kehilangan atau perubahan pada individu yang dulunya memiliki evaluasi diri yang positif.
Faktor-faktor yang berhubungan, akan menjadi berkembang.
Penentuan sifat/ karakteristik, kejadian secara episodik tentang penampilan diri yang negatif dalam merespon dengan kejadian hidup sehari-hari pada orang yang dulunya mempuanyai evaluasi diri yang positif, mengatakan perasaan negatif tentang dirinya ( putus asa, tidak berguna, mengatakan dirinya negatif, mengekspresikan rasa malu/ bersalah dan kesulitan dalam membuat keputusan.

Intervensi Keperawatan
Tahap ini merupakan proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yan dibutuhkan untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangi masalah- masalah pasien. Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan yang dibutuhkan berbagai pengetahuan dan keterampilan, diantarannya pengetahuan tentang tentang kelemahan dan kekuatan pasien, nilai dan kepercayaan pasien,batasan praktik keperawatan, peran dari tenaga kesehatan lainnya, kemampuan dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan, serta memilih dan membuat strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis instruksi keperawatan, dan bekerjasama dengan tingkat kesehatan lain.
Tahap perencanaan ini  dapat dilaksanakan dengan berbagai kegiatan sebagai berikut:
1. Penentuan Prioritas Diagnosis
Penentuan prioritas diagnosis ini dilakukansetelah tahap diagnosis keperawatan. Melalui penentuan diagnosis keperawatan dapat diketahui diagnosis yang mana yang akan dilakukan atau diatasi pertama kali atau yang harus segera dilakukan. Terdapat beberapa pendapat urutan dalam memprioritaskan masalah, antara lain:
a Berdasarkan tingkat kegawatan ( mengancam jiwa )
Penentuan prioritas berdasarkan kegawatannya ini dilatar belakangi dari prinsip pertolongan pertama, yaitu dengan membagi beberapa prioritas menjadi prioritas tinggi, prioritas sedang dan prioritas rendah.
  • Prioritaas tinggi : mencerminkan situasi mengancam kehidupan( nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu. Seperti masalah kebersiahan jalan pernafasan.
  • Prioritas sedang :Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup pasien seperti masalah kebersihan perseorangan
  • Prioritas rendah :Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak berhubungan lengsung dengan prognisis dari suatu penyakit yang spesifik seperti masalh keuangan atau lainnya
b. Berdasarkan piramida kebutuhan maslow
Untuk prioritas diagnosis direncanakan, maslow membagi urutan tersebut berdasarkan urutan kebutuhan dasar manusia diantaranya :
  • Kebutuhan Fisiologis : Meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu , nutrisi,nyeri cairan,perawatan kulit, mobilitas, eliminasi
  • Kebutuhan keamanan dan keselamatan : Meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal.perlindungan ,pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut
  • Kebutuhan mencintai dan dicintai : Meliputi masalah kasih sayang seksualitas afiliasi dalam kelompok, dan hubungan antar manusia.
  • Kebutuhan harga diri : Meliputi masalah respek dari keluarga, perasaan menghargai diri sendiri
  • Kebutuhan aktualisasi diri : Meliputi masalah kepuasan terhadap lingkungan
2. Penentuan Tujuan  Dan Hasil Yang Diharapkan
Tujuan merupakan hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosis keperawatan. Dengan kata lain. Tujuan merupakan sinonim dari kriteria hasil yang mempunyai komponen sebagai berikut:
S : perilaku pasien yang diamati
P : kendisi yang melengkapi pasien
Kr : kata kerja yang dapat diukur untuk tercapainya tujuan
Kd : sesuatu yang menyebabkan pemberian asuhan
W : waktu yang ingin dicapai
  • Kriteria hasil ( hasil yang diharapkan ) merupakan standart evaluasi yang merupakan gambaran tentang faktor- faktor  yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai dan digunakan dalam membuat pertimbangan dengan ciri- ciri sebagai berikut:
  • Setiap kriteria hasil berhubungan dengantujuan yang telah ditetapkan
  • Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil memungkinkan untuk dicapai
  • Kriteria hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik, harus sekongkret mungkin untuk memudahkan pengukuran
  • Kriteria dapat diukur dan hasilnya dapat dilihat, dirasa, di dengar
  • Kriteria menggunakan kata- kata positp. Bukan kata-kata negatif.
3. Penentuan rencana tindakan
Langkah ini dilaksanakan setelah menetukan tujuan dan kriteria hasil dengan menentukan rencana tindakan yang akan dilaksanakandalam mengatasi masalah pasien. Dalam membuat rencana tindakan, perawata harus mengetahui instruksi atau perintah tentang tindakan, keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat primer( pembuat asuhan keperawatan ). Untuk memudahkan penentuan rencana tindakan, ada beberapa persyaratan dalam menuliskan rencana tindakan, diantaranya  harus terdapat unsur tanggal, kata kerja yang dapat diukur( dapat dilihat dirasa dan didengar) subyek hasil  target tanggal dan tanda tangan perawat.
Dalam penetuan rencana  tindakan, terdapt beberapa instruksi tindakan keperawatan yang merupakan suatu bentuk tindakan yang menunjukan perawatan dam pengobatan khusus, dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan kepada pasien tertentu. Perawatan dan pengobatan dirancang untuk membantu pencapaian satu atau lebih tujuan perawatan. Sehingga dapat mengurangi, mencegah, atau menghilangkan masalah pasien
 
4.Jenis Instruksi perawatan dalam rencana tindakan
Dalam memberi instruksi keperawatan ada empat jenis instruksi yang digunakan, yaitu jenis diagnisik, terapeutik,penyuluhan, dan rujukan.
1. Diagnostik
Jenis ini memungkinkan pasien kearah pencapaiankriteria hasil dengan observasi secara langsung.
2. Terapeutik
Jenis ini menggambarkan tindakan yang dilakukan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki,dan mencegah kemungkinan masalah
3. Penyuluhan
Jenis ini digunakan untuk meningkatkanperawtan diri pasien dengan membantu memperoleh tingkah laku individu yang mempermudah pemecahan masalah.
4. Rujukan
Jenis ini menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam perawatan pasien dan anggota tim kesehatan.

Selain jenis diatas, ada juga beberapa jenis lain dalam menentukan rencana tindakan, seperti tindakan yang sifatnya
  • delegasi (melimpahkan tugas)
  • edukatif (mendidik)
  • observasi(mengawasi atau mengamati)
  • preventif(mencegah)
  • suportif( memberikan dukungan)
  • rehabilitas( membantu untuk mandiri)
  • higienik( membantu dalam masalah kebersihan),dan sebagainya

Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain:
  1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
  2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.
  3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
  4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya      peningkatan kesehatan.
  5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
  6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:
  1. Berdasarkan respons klien.
  2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
  3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
  4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
  5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
  6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
  7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
  8. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
  9. Bersifat holistik.
  10. Kerjasama dengan profesi lain.
  11. Melakukan dokumentasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
Cognitive implementations,
meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
Interpersonal implementations,
meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
Technical implementations,
meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
Independent implementations,
adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
Interdependen/ Collaborative implementations,
adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
Dependent implementations,
adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
1.Pada tahap persiapan.
  • Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada     diri sendiri.
  • Memahami rencana keperawatan secara baik.
  • Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
  • Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
  • Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
  • Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan     keperawatan.
  • Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur     keberhasilan.
  • Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
  • Penampilan perawat harus menyakinkan.
2. Pada tahap pelaksanaan.
  • Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan     tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
  • Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya     terhadap  penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
  • Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia     dan     kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan     keperawatan yang diberikan oleh perawat.
  • Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah    energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy,    kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
3. Pada tahap terminasi.
  • Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang     telah diberikan.
  • Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
  • Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan term
Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap terakhir proses keperawatan dengan cara menilai sejauh mana Tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam mengevaluasi perawat harus memiliki pengetahuan dan kemempuan untuk memahami respons terhadap intervensi keperawatan, kemampuan mengambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai, serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil. Evaluasi proses dilakukan selama proses perawatan berlangsung atau menilai respons pasien, sedangkan evaluasi hasil dilakukan atas target tujuan yang diharapkan. Evaluasi dapat diklasifikasikan sebagi berikut:

Evaluasi Formatif
Evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respons segera.
Contoh :
Kaji ROM ekstremitas atas pasien.
Hasil evaluasi. Berdasarkan hasilpengkajian gerak sendi, ROM mengalami keterbatasan. Fleksi siku 100 derajat ( normalnya 150 derajat).Fleksi pergelangan tangan 50 derajat (normalnya 80 - 90 derajat) abduksi pada bahu 120 derajat (normalnya 180 derajat)

Evaluasi Sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan.
Disamping itu, evaluasi juga menjadialat ukur atastujuan yang mempunyai kriteria tertentu:
Tujuan tercapai
Tujuan inidikatakan tercapai apabila pasien telah menunjukan perubahan dan kemajuan yan sesuai dengan kriteria yang telah di tetapkan
Tujuan tercapai sebagian
Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari masalah atau penyebabnya. Sebagai contoh pasien dapat makan sendiri tetapi masih merasa mual setelah makan, bahkan terkadan muntah
Tujuan tidak tercapai
Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukan adanya perubahan kearah kemajuan sebagaimana kriteria yang diharapkan
 
Standar Dokumentasi Keperawatan 
Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA dan CHS
Standar I pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien
  • Pengunpulan data melibatkan pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain jika sesuai
  • Prioritas aktivitas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien yang segera atau sesuai kebutuhan.
  • Data yang berhubungan dikumpulkan menggunakan tekhnik pemgkajian dan instrumen yang tepat.
  • Data yamg relevan di dokunentasikan dalam format yang dapat diperoleh kenbali.
  • Proses pengumpulam data bersifat sisitematik dan berkelanjutan.
Standar II Diagnosis
Perawat menganalisis data pengkajian dalam menetapkan diagnosis
  • Diagnosis berasal dari pengkajian.
  • Diagnosis divalidasi bersana pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
  • Diagnosis didokumentasikan dengan cara yang memudahkan penetapan hasil yang diharapkan dan memudahkan rencana perawatan.
Standar III Identifikasi Hasil
Perawat mengidentifikasi hasil individual yang diharapkan pasien
  • Hasil berasal dari diagnosis
  • Hasil dirumuskan bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
  • Hasil secara kultural sesuai dan realistik dalam hubungannya dengan jeberadaan dan potensi kemmampuam pasien.
  • Hasil dapat dicapai dalam hubungannya dengan sumber yang tersedia untuk pasien.
  • Hasil mencakup prediksi waktu untuk pencapaian tujuan.
  • Hasil memberi arahan untuk kontinuitas perawatan.
  • Hasil didokumentasikan sesuai tujuan yang dapat diukur.
Standar IV Perencanaan
Perawat membuat brencana keperawatan yang menentukan intervensi untuk mencapai hasil yang  diharapkan
  • rencana perawatan individual pada pasien dan kondisi atau kebutuhan pasien.
  • Rencana perawatan dikembangkan bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
  • Rencana perawatan mereflesikan praktik keperawatan saat ini.
  • Rencana Perawatan memungkinkan kontinuitas perawatan.
  • Prioritas keperawatan ditetapkan.
  • Rencana perawatan didokumentasikan.
Standar V Implementasi
Perawat mengimplementasika intervensi yang diidentifikasi dalam rencana perawatan
  • Intervensi konsisten dengan rencana keperawat.
  • Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman, tepat waktu, dan sesuai.
  • Intervensi didokumentasikan.
Standar IV Evaluasi
Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil
  • Evaluasi bersifat sistematik, berkelanjutan, dan berdasarkan kriteria
  • Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan kesehatan yang lain terlibat dalam proses evaluasi, jika tepat.
  • Pengkajian data yang terus menerus digunakan untuk merevisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan, jika diperlukan.
  • Revisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan didokumentasikan.
  • Efektivitas intervensi dievaluasi berkaitan dengan hasil.
  • Respon pasien terhadap intervensi didokumentasikan.
Standar Keperawatan
A. Pengertian.
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.
B. Kegunaan.
Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
C. Karateristik umum.
Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal.
D. Standar dokumentasi keperawatan 
Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam. 
Standar II
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
Standar III
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.
Standar IV
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
Standar V  
Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
Standar VI
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
Standar VII
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
Standar VIII
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya.
 
Ciri-ciri perawat Profesional.
 Pendidikan dasar.
  1. Mempunyai pengetahuan dan keterampilan atas dasar teori.
  2. Memberi pelayanan kepada masyarakat.
  3. Mempunyai otonom dalam membuat keputusan praktek.
  4. Mempunyai kode etik praktek keperawatan.