Asuhan Keperawatan Stroke



KONSEP DASAR

A. Pengertian
Stroke adalah gangguan peredaran darah cerebral yang disebabkan oleh berbagai faktor dan berakibat adanya gangguan neurologis.
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)



B. Etiologi
  1. Trombosis à iskemi jaringan otak serta udema dan bendungan sekitar trombus à muncul pada saat klien sedang tidur / istirahat.
  2. Emboli à dapat berupa serpihan-serpihan darah yang beku, tumor, lemak / udara.
  3. Perdarahan intracerebral à ruptur dinding pembuluh darah cerebral à perdarahan pada jaringan otak à akibat aterosklerosis dan hipertensi pada klien > 50 tahun.
  4. Kompressi pembuluh darah otak à disebabkan karena tumor, bekuan darah yang besar dan sebagainya.


C. Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arterio talamus (talamo perforate arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan degenaratif yang sama. Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besarakan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999)



D. Faktor Risiko Stroke
  1. Hipertensi, kolesterol tinggi dan obesitas.
  2. Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongesif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khusus fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif dapat menyebabkan embolisme serebral.
  3. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral.
  4. Diabetes dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi.
  5. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok dan kadar esterogen tinggi).
  6. Merokok, penyalahgunaan obat (khususnya kokain) dan konsumsi alcohol.


 E. Tanda Dan Gejala Secara Umum
  1. Pusing
  2. Sakit Kepala
  3. Koma
  4. Demam
  5. Hipertensi
  6. Confuse, disorientasi
  7. Abnormalitas hasil EKG (perpanjangan segmen S-T)
  8. Gangguan memori
  9. Gangguan mental lain à gangguan orientasi



F. Manifestasi Klinik
  1. Arteri vertebrobasilaris
    Sakit kepala, vertigo, koma, hilang memori & confuse, flaccid, paralisis, ataxia, disfungsi,saraf cranial, defisiensi fungsi visual, hilangnya sensori baal.
  2. Arteri cerebri anterior
    Hemiparese kontralateral, inkontinensia urine, perubahan tingkah laku dan kepribadian, aphasia, amnesia, kebingungan dan gangguan memori
  3. Arteri cerebri media
    Hemiparese kontralateral, afasia global dan disfagia.
  4. Arteri cerebri posterior
    Penurunan kesadaran s.d. kom, hemiparese kontralateral, afasia visual dan kelumpuhan saraf kranial III à kebutaan unilateral


G. Perbedaan Stroke Hemoragik, Trombosis, Dan Emboli



H. Pemeriksaan Diagnostik
  1. Scan tomografi komputer bermanfaat untuk membandingkan lesi serebrovaskular, dan lesi non vaskuler, misalnya hemoragi subdural, abses otak, tumor atau hemoragi intraserebral dapat dilihat pada CT scan.
  2. Angiografi digunakan untuk membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non vaskuler. Penting untuk diketahui apakah terdapat hemoragi karena informasi ini dapat membantu dokter memutuskan dibutuhkan pemberian antikoagulan atau tidak.
  3. Pencintraan resonan magnetik (MRI) dapat juga membantu dalam membandingkan diagnosa stroke.
  4. Pemeriksaan ultrasonografi atau doppler yang merupakan prosedur non invasif, sangat membantu dalam mendiagnosa sumbatan arteri karotis.
  5. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) dapat membantu menentukan apakah terdapat disritmia, yang dapat menyebabkan stroke, dimana ditemukannya inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT.
  6. Laboratorium
    a. Peningkatan Hb & Ht terkait dengan stroke berat
    b. Peningkatan WBC indikasi adanya infeksi à endokarditis bakterialis.
    c. Analisa CSF (merah) à perdarahan sub arachnoid
  7. CT Scan untuk mengetahui lokasi perdarahan, infark dan bekuan darah di daerah sub arachnoid
  8. EKG : T invertit, ST depresi dan QT elevasi dan memanjang


I. Komplikasi
  1. Hipoksia serebral
    Fungsi otak tergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirim ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
  2. Aliran darah serebral
    Bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral, hipertensi atau hipotensi eksterm perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.


J. Pengobatan
  1. Penggunaan vasodilator dapat menimbulkan pengaruh yang merugikan aliran darah otak dengan menurunkan tekanan darah sistemik dan menurunkan aliran darah anastomosis intra serebral.
  2. Antikoagulasi dapat diberikan melalui intavena dan oral, namun pemberiannya harus dipantau secara terus menerus untuk mencegah overdosis obat sehingga mengakibatkan meningkatnya resiko perdarahan intra serebral.
  3. Jika klien mengalami sakit kepala dan nyeri pada leher biasanya diberikan obat analgesic ringan, sejenis codein dan acetaminophen. Sering dihindari pemberian obat narkotik yang kuat, karena dapat menenangkan klien dan menyebabkan pengkajian tidak akurat.
  4. Jika klien mengalami kejang, berikan obat phenytoin (dilantin) atau phenobarbaital. Hindari pemberian obat jenis barbiturate dan sedative lainnya. Jika klien demam berikan obat antipiretik.


K. Diet
  1. Klien dengan gangguan serebrovaskular beresiko tinggi terhadap aspirasi, sumbatan jalan nafas dan muntah, sehingga tidak diberikan makanan melalui oral pada 24-48 jam pertama.
  2. Jika klien tidak dapat makan atau minum setelah 48 jam, maka alternatif pemberian makanan dengan menggunakan selang makanan.


ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
  1. Aktifitas/ istirahat
    Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis
    Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan dan tingkat kesadaran
  2. Sirkulasi
    Gejala : Adanya penyakit gangguan jantung (MI, endokarditis, PJK, bakterial)
    Tanda : Hipertensi arterial, disritmia pada EKG, desiran pada karotis, femoralis dan A. Iliaka
  3. Elimunasi
    Gejala : Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuria
    Tanda : Distensi abdomen, bising usus negatif
  4. Makanan/cairan
    Gejala : Napsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, pipi, dispagia, adanya riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
    Tanda : Kesulitan menelan, obesitas
  5. Neurosensori
    Gejala : Sinkop/pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, penurunan fungsi penglihatan, kehilangan rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah
    Tanda : Tingkat kesadaran; biasanya terjadi koma pada tahap awal hemragik, gangguan tingkah laku; lethargi, kelemahan/paralysis, afasia
  6. Nyeri/kenyamanan
    Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena a. carotis yang terkena)
    Tanda : Gelisah, ketegangan pada otot
  7. Pernapasan
    Gejala : Merokok (faktor risiko)
    Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas, suara napas terdengar/ronhki (aspirasi sekresi), napas tidak teratur
  8. Keamanan
    Tanda : Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
  9. Interaksi Sosial
    Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
  10. Penyuluhan
    Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko), pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol


B. Prioritas Keperawatan
  1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat
  2. Meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen
  3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktifitas sehari-hari
  4. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan kebutuhan tindakan/rehabilitasi


C. Tujuan Pemulangan
  1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat diminimalkan
  2. Komplikasi dapat dicegah atau diminimalkan
  3. Proses dan prognosis penyakit serta pengobatannya dapat dipahami.


D. Diagnosa Keperawatan, Rencana Dan Rasional
1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah; gangguan oklusif, hemoragik,; vasospasme serebral, edema serebral
a. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab penurunan perfusi jaringan serebral
Rasional : Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran.
b. Pantau/ catat status neurologis sesering mungkin
Rasional : Mengetahui lokasi, luas dan resolusi kerusakan SSP.
c. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : Bradicardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak, ketidak teraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK
d. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
Rasional : Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi serebral.
e. Pertahankan tirah baring
Rasional : Aktifitas/stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK
f. Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya udema
g. Berikan obat sesuai indikasi
Rasional : Secara umum fungsi farmakologis dari obat yang diberikan pada kasus stroke berfungsi untuk meningkatkan aliran darah cerebral misalnya dengan mencegah pembentukan emboli, mengurangi udema dan hipertensi
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, paraestesia; flaksid/paralysis spastis, kerusakan perceptual
a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal
Rasional : Memberikan informasi mengenai derajat pemulihan yang klien lalu dan membantu dalam menentukan intervensi selanjutnya
b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring)
Rasional : Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan
c. Lakukan latihan gerak aktif/pasif secara bertahap
Rasional : Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur.
d. Tinggikan tangan dan kepala
Rasional : Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran.
e. Konsultasikan dengan ahli fisoterapi secara aktif, latihan dan ambulasi pasien
Rasional : Program khusus dapat dikembangkan dalam menjaga keseimbangan, koordinasi dan kekuatan
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/kontrol otot, kelelahan umum
a. Kaji tipe/derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian
Rasional : Membentu menemukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa tahap proses komunikasi
b. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “buka mata” atau “tunjuk pintu”) ulangi dengan kalimat/ kata yang sederhana
Rasional : Melakukan penilaian terhadap kerusakan sensorik (afasia sensorik).
c. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda
Rasional : Melakukan penilaian terhadap kerusakan motorik (afasuia motorik).
4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral; keruskan neuromuscular, kehilangan tonus/kontrol otot, kelelahan umum, nyeri, depresi
a. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari hari
Rasional : Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
b. Hindari melakukan sesuatu untuk klien, yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Rasional : Pasien mungkin terjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi adalah penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan diri sendiri dan meningkatkan pemulihan
c. Sadari prilaku/ aktifitas impulsif karena gangguan dalam mengambil keputusan
Rasional : Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan tambahan untuk meningkatkan keamanan klien
d. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri klien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya
Rasional : Pasien memerlukan empati tapi perlu untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten
5. Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuscular/perseptual
a. Tinjau ulang kemampuan menelan klien secara individual, catat luasnya paralysis fasial, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas.
Rasional : Pilihan rute makanan ditentukan oleh faktor ini
b. Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama makan
Rasional : Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi
c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Rasional : Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
d. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang
Rasional : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
e. Anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan untuk meminum cairan
Rasional : Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko tersedak
f. Kolaborasi tentang pemberian cairan melalui IVFD dan/atau makanan melalui selang
Rasional : Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulutnya
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi
a. Evaluasi tipe/derajat dari gangguan persepsi sensori
Rasional : Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi/kompleksitas instruksi
b. Kaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang : Faktor risiko, faktor pencetus, perawatan tindak lanjut dirumah
Rasional : Perlu untuk pembuatan rencana instruksi individu, mengidentifikasi secara verbal kesalahpahaman dan memberikan penjelasan
c. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi misalnya leaflet tentang :
1) Faktor risiko
2) Faktor pencetus
3) Perawatan tindak lanjut dirumah
Rasional : Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam meningkatkan penyerapan materi
d. Dorong penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang memerlukan perhatian medis
Rasional : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencakup informasi dan mengasumsi kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi
e. Identifikasi sumber-sumber yang ada dimasyarakat seperti klub jantung sehat atau program pendukung lainnya
Rasional : Meningkatkan kemampuan koping dan meningkatkan penanganan dirumah dan penyesuaian terhadap kerusakan
7.Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis/stress psikologis
a. Evaluasi adanya gangguan penglihatan
Rasional : Munculnya gangguan penglihatan dapat bertambah negatif terhadap kemampuan klien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dan meningkatkan risiko terjadinya cedera
b. Ciptakan lingkungan yang aman, pindahkan perabot yang membahayakan
Rasional : Menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan : menurunkan risiko terjadinya kecelakaan
c. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas dingin, tajam tumpul, posisi bagian tubuh, rasa persendian
Rasional : Penurunan kesadaran terhadap sensorik fan kerusakan perasaan kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/poisis tubuh dan kesesuaian gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan risiko terjadinya trauma
d. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang membahayakan
Rasional : Meningkatkan keamanan pasien yang menurunkan risiko terjadinya trauma
e. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan pasien menyentuh dinding/batas-batas yang lainnya
Rasional : Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulasi. Membantu pasiuen untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan pengunaan dari daerah yang terpengaruh
f. Hilangkaan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan
Rasional : Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan sensori yang berlebihan
g. Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan kontak mata
Rasional : Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. Ini dapat membantu pasien untuk berkomunikasi

 DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Ed. 8 Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Ed.3.EGC. Jakarta.
Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3 Jilid 1. Media Aesculapius. Jakarta.



Password : www.ilmukeperawatan.info